Приложение 10. Приказ Минэкономразвития России от 31.03.2021 N 151 О типовых формах документов, используемых контрольным (надзорным) органом (Зарегистрировано в Минюсте России 31.05.2021 N 63710)

Приложение N 10
к приказу Минэкономразвития России
от 31.03.2021 г. N 151

(Типовая форма акта
выборочного контроля)


(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)

"__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.


(место составления акта)

Акт выборочного контроля
(планового-внепланового)

1. Выборочный контроль проведен в соответствии с решением ...

(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении выборочного контроля, учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)
2. Выборочный контроль проведен в рамках ...
(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля)
3. Выборочный контроль проведен: 1) ...
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия. При замене инспектора (инспектора) после принятия решения о проведении выборочного контроля такой инспектор (инспекторы) указывается, если его замена была проведена после начала выборочного контроля).
4. К проведению выборочного контроля были привлечены: специалисты: 1) ... ...
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности специалистов)
эксперты (экспертные организации): 1) ... ...
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности экспертов с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа об аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации).
5. Выборочный контроль проведен в отношении:
(указывается объект контроля, в отношении которого проведен выборочный контроль).
6. Выборочный контроль был проведен по адресу (местоположению):
(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или адреса нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен выборочный контроль)
7. Контролируемые лица:
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен выборочный контроль)
8. Выборочный контроль был проведен в следующие сроки: с "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин. по "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.
(указываются дата и время фактического начала выборочного контроля, а также дата и время фактического окончания выборочного контроля, при необходимости указывается часовой пояс)
Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил: ... (рабочие дни, часы, минуты)
(указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)
Проведение выборочного контроля приостанавливалось в связи с ... с "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин. по "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.
(указывается основание для приостановления проведения выборочного контроля, дата и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления проведения контрольного (надзорного) мероприятия)
9. При проведении выборочного контроля совершены следующие контрольные (надзорные) действия: 1) ...
(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) получение письменных объяснений; 3) истребование документов; 4) отбор проб (образцов); 5) инструментальное обследование; 6) испытание; 7) экспертиза)
в следующие сроки: с "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин. по "__" ___________ ____ г., ____ час._____ мин. по месту .....
(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий);
по результатам которого составлен:
указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту)
2) ... ...
(указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным (надзорным) действиям)
10. При проведении выборочного контроля были рассмотрены следующие документы и сведения:
(указываются рассмотренные при проведении выборочного контроля документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа); 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник)
11. По результатам выборочного контроля установлено:
(указываются выводы по результатам проведения выборочного контроля: 1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, об исполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом контрольного (надзорного) мероприятия; 2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных документах (с указанием реквизитов разрешительных документов), о несоблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, о неисполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом контрольного (надзорного) мероприятия; 3) сведения о факте устранения нарушений, указанных в пункте 2, если нарушения устранены до окончания проведения выборочного контроля)

13. К настоящему акту прилагаются: 1) ... ...
(указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленные по результатам проведения контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты), заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)



(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя группы инспекторов), проводившего выборочный контроль)

	(подпись)




(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должности инспектора, непосредственно подготовившего акт выборочного контроля, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)