Приказ Минэкономразвития России от 22.07.2011 N 363 (ред. от 15.01.2014) О перечне иных сведений, которые указываются в заявлении о выдаче универсальной электронной карты, и о типовой форме заявления о выдаче универсальной электронной карты (Зарегистрировано в Минюсте России 07.10.2011 N 21997)

МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
> от 22 июля 2011 г. N 363

О ПЕРЕЧНЕ
> ИНЫХ СВЕДЕНИЙ, КОТОРЫЕ УКАЗЫВАЮТСЯ В ЗАЯВЛЕНИИ
> О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ, И О ТИПОВОЙ ФОРМЕ
> ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4587) и пунктами 5.2.28.73 и 5.2.28.79 Положения о Министерстве экономического развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июня 2008 г. N 437 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 24, ст. 2867; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 18, ст. 2257; N 19, ст. 2344; N 25, ст. 3052; N 26, ст. 3190; N 38, ст. 4500; N 41, ст. 4777; N 46, ст. 5488; 2010, N 5, ст. 532; N 9, ст. 960; N 10, ст. 1085; N 19, ст. 2324; N 21, ст. 2602; N 26, ст. 3350; N 40, ст. 5068; N 41, ст. 5240; N 45, ст. 5860; N 52, ст. 7104; 2011, N 6, ст. 888; N 9, ст. 1251; N 12, ст. 1640; N 14, ст. 1935; N 15, ст. 2131; N 17, ст. 2411, ст. 2424; N 32, ст. 4834; N 36, ст. 5149, ст. 5151) приказываю:

1. Установить, что, помимо сведений, указанных в пункте 4 статьи 25 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в заявлении о выдаче универсальной электронной карты указываются иные сведения согласно приложению N 1.

2. Утвердить типовую форму заявления о выдаче универсальной электронной карты согласно приложению N 2.

Министр
> Э.С.НАБИУЛЛИНА

1. Серия, номер документа, удостоверяющего личность заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа.

2. Адрес места жительства (регистрации) заявителя.

3. Адрес фактического пребывания заявителя.

4. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства).

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии).

6. Выбранный заявителем банк.

7. Код отделения выбранного заявителя банка.

8. Контактный и мобильный (при наличии) телефоны заявителя.

9. Адрес электронной почты заявителя (при наличии).

10 - 11. Исключены. - Приказ Минэкономразвития России от 15.01.2014 N 8.

12. Кодовое слово (может содержать буквенные и-или цифровые символы, но не более 10 знаков), указанное заявителем.

13. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг") (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника) и основание предоставления соответствующей льготы).

14. Сведения о законном представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН, серия, номер документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, серия, номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, контактные данные законного представителя: адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии), подпись законного представителя (для физических лиц).

15. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное-изменение визуальных (незащищенных) сведений-взамен утраченной-в случае окончания срока действия-в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений-невозможность использования вследствие физического повреждения-иное, определенное заявителем.

16. Фотография заявителя (за исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет).

17. Согласие на обработку персональных данных заявителя.

18. Исключен. - Приказ Минэкономразвития России от 15.01.2014 N 8.

19. Дата подачи заявления.

20. Подпись заявителя.

21. Согласие на получение информационных SMS-сообщений заявителем и-или на информирование по электронной почте.

22. Согласие на открытие индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС).

23. Подтверждение заявителем достоверности указанных сведений и последствия сообщения заведомо ложных сведений.

24. Подтверждение заявителем ознакомления с правилами использования универсальной электронной карты и обязательства их соблюдения.

25. Адрес места получения заявителем изготовленной универсальной электронной карты.

26. Сведения о лице, принявшем заявление (фамилия, имя, отчество (если имеется), должность, подпись лица, принявшего заявление).

27. Регистрационные данные заявления (дата приема заявления, код пункта приема заявления, серия заявления, номер заявления, штрих-код).

28. Сведения об отнесении заявителя к категории военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лицам.

 Заявление о выдаче универсальной электронной карты ┌────────────┐ В уполномоченную организацию субъекта │ │ Российской Федерации ______________________________________ │ │ (наименование субъекта │ место для │ Российской Федерации) │ фотографии │ ___________________________________________________________ │ <*> │ │ │ 1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________ │ │ ___________________________________________________________ │ │ └────────────┘ 2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________ 3. Пол ________________________________________________________________ 4. Место рождения _____________________________________________________ (страна, республика-край-область, район, населенный пункт) 5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________ (индекс, страна, республика- ___________________________________________________________________________ край-область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 6. Адрес фактического пребывания ______________________________________ (индекс, страна, республика-край- ___________________________________________________________________________ область, район, населенный пункт) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) ______________________________________________________________ 8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________ серия ____ N ________ выдан "__" __________________года ___________________ ___________________________________________________________________________ (кем выдан) 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _____________________________________________________________ 10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________ 11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО) ____________________________________________________________ 12. Телефон контактный-телефон мобильный (при наличии) ________________ 13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________ 14. Кодовое слово (может содержать буквенные и-или цифровые символы, но не более 10 знаков) _______________________________________________________ 15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации <**> ____________________________________________________________ (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)) ___________________________________________________________________________ (основание предоставления соответствующей льготы) 16. Сведения о законном представителе заявителя ______________________ (фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН) ___________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) ___________________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) ___________________________________________________________________________ (контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)) ___________________________________________________________________________ (подпись законного представителя (для физических лиц)) 17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное-изменение визуальных (незащищенных) сведений-взамен утраченной-в случае окончания срока действия-в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений-невозможность использования вследствие физического повреждения-иное ______________________________________________ (указать причину) 18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью): являюсь __________________________________________________________________- (подпись заявителя либо его законного представителя) не являюсь ________________________________________________________________ (подпись заявителя либо его законного представителя) Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179). На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ___________________________ и-или на информирование по электронной почте согласен(а)-не согласен(на) _________________________________________ Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) _________________________________________________________ Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648). С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты. С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать. Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт) личная подпись ┌────────────────┐ Дата заполнения __________________ │ │ └────────────────┘ 

 Заполняется лицом, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________ Должность _________________________________________________________________ Дата приема заявления _____________________________________________________ Код пункта приема заявления ___________________ М.П. Серия заявления _______________________________ Номер заявления _______________________________ Штрих-код ┌──────────────────────────┐ __________________________ │ │ подпись лица, принявшего │ │ заявление └──────────────────────────┘ 

--------------------------------

<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.

<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг"