Приложение 3. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ РАСПОРЯЖЕНИЯ ПО ДОГОВОРУ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНЫМ ПРАВОМ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ, ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ, ПРОМЫШЛЕННЫЙ ОБРАЗЕЦ, ТОВАРНЫЙ ЗНАК, ЗНАК ОБСЛУЖИВАНИЯ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ТОПОЛОГИЮ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ, ПРОГРАММУ ДЛЯ ЭЛЕКТРОННЫХ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ МАШИН, БАЗУ ДАННЫХ

Приложение N 3
> к Регламенту

 В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 ---------------------------------- от _______________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей) __________________________________ Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных) Заявление Прошу зарегистрировать предоставление права использования по договору: ┌─┐ 1. │ │ Лицензионному; └─┘ ┌─┐ │ │ сублицензионному; └─┘ ┌─┐ │ │ коммерческой концессии; └─┘ ┌─┐ │ │ субконцессии. └─┘ 2. В отношении ┌─┐ │ │ товарного знака (товарных знаков) └─┘ ┌─┐ │ │ государственная регистрация N ______; └─┘ ┌─┐ │ │ международная регистрация N ________; └─┘ ┌─┐ │ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N _____; └─┘ ┌─┐ │ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________; └─┘ ┌─┐ │ │ евразийского патента(ов) N ___________________________________________; └─┘ ┌─┐ │ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ______________________; └─┘ ┌─┐ │ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N ___________; └─┘ ┌─┐ │ │ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), └─┘ регистрационный N ____________________________________________________. 3. Вид ┌─┐ │ │ исключительная лицензия (концессия); └─┘ ┌─┐ │ │ неисключительная лицензия (концессия). └─┘ 4. Территория действия ____________________________________________________ __________________________________________________________________________. (если территория определена договором) 5. Срок действия договора ┌─┐ │ │ на срок действия исключительного права; └─┘ ┌─┐ │ │ на определенный в договоре срок: └─┘ ┌─┐ │ │ на срок до (по) _______________________; └─┘ ┌─┐ │ │ сроком на _____________________________. └─┘ 6. Способы использования результата интеллектуальной деятельности или товары и услуги, в отношении которых предоставляется право использования средства индивидуализации _________________________________________________ __________________________________________________________________________. 7. Наличие согласия на предоставление права использования результата интеллектуальной деятельности или средства индивидуализации по сублицензионному договору _________________________________________________ __________________________________________________________________________. (если такое согласие дано) 8. Предоставление права использования может быть прекращено на основании расторжения договора в одностороннем порядке ______________________________ __________________________________________________________________________. (заполняется при наличии такого условия) 9. Сведения о сторонах договора: ┌─┐ │ │ 9.1. Правообладатель(и) _______________________________________________ └─┘ __________________________________________________________________________. (указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности) ┌─┐ │ │ 9.2. Лицензиат, пользователь, сублицензиат, вторичный пользователь ____ └─┘ __________________________________________________________________________. (указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита) ┌─┐ │ │ 9.3. Сублицензиар, вторичный правообладатель __________________________ └─┘ __________________________________________________________________________. (указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита) ┌─┐ 10. │ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным └─┘ поверенным) является: __________________________________________________________________________, (указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте) который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с государственной регистрацией предоставлением права использования по данному заявлению. 11. Уплачены пошлины: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ по п. │ │ 3.1 │ │ 3.11 │ │ 3.17 приложения к Положению о пошлинах; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации; └─┘ ┌─┐ │ │ по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации. └─┘ Сведения о плательщике ___________________________________________________________________________ (указывается Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица) Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: 

12. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. 13. В случае подачи заявления одной из сторон договора представляется один из следующих документов: ┌─┐ │ │ подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении └─┘ исключительным правом на РИД; ┌─┐ │ │ удостоверенная нотариусом выписка из договора; └─┘ ┌─┐ │ │ договор. └─┘ 14. Подписи и печати сторон Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя, сублицензиара, вторичного правообладателя, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица Подпись ___________________________________________________________________ Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________ Должность (для юридических лиц) ___________________________________________ Дата ______________________________________________________________________ Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии), лицензиата, пользователя, сублицензиата, вторичного пользователя, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица Подпись ___________________________________________________________________ Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________ Должность (для юридических лиц) ___________________________________________ Дата ______________________________________________________________________ Приложение: ┌─┐ │ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины; └─┘ (представляется по инициативе заявителя) ┌─┐ │ │ доверенность; └─┘ ┌─┐ │ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных └─┘ данных представителя: ┌─┐ │ │ не являющегося патентным поверенным; └─┘ ┌─┐ │ │ являющегося патентным поверенным; └─┘ ┌─┐ │ │ документ, указанный в пункте 13 настоящего заявления; └─┘ ┌─┐ │ │ другой документ (указать, какой). └─┘ 

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.