Приложение 5. Приказ Минэкономразвития России от 03.07.2020 N 398 Об утверждении Правил составления, подачи и рассмотрения документов, являющихся основанием для осуществления юридически значимых действий по государственной регистрации географического указания и (или) предоставлению исключительного права на такое географическое указание и государственной регистрации наименования места происхождения товара и (или) предоставлению исключительного права на такое наименование, требований к ним, а также Перечня сведений, указываемых в свидетельствах об исключительном праве на географическое указание, на наименование места происхождения товара, и форм таких свидетельств (Зарегистрировано в Минюсте России 26.08.2020 N 59495)

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация

ЗАЯВЛЕНИЕ

об изменении в заявке наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя (заявителей)

N заявки:

Дата подачи: Дата поступления:

Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)

Телефон(ы) (с кодом страны)

Факс(ы) (с кодом страны)

Представитель:

Прошу изменить в заявке следующие сведения о заявителе (заявителях):

имя или наименование заявителя

место жительства или место нахождения заявителя

контактные данные для связи с заявителем-правообладателем

(для представления третьим лицам, для публикации)

(другие виды изменений)

Основания для изменения заявителя (заявителей): (указать какие)

Измененные сведения:

Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)

ОГРН:

КОД страны:

ОГРНИП:

ИНН:

КПП

Телефон(ы) (с кодом страны)

Факс(ы) (с кодом страны)

Представитель:

Срок представительства:

(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)

Контактные данные для связи с заявителем-правообладателем (для представления третьим лицам, для публикации):

Приложение(я) к заявлению:

Количество листов

Кол-во экз.

листы для продолжения

выписка из Единого государственного реестра юридических лиц

выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

другие документы (указать):

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.

Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно телекоммуникационной сети "Интернет"

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись

(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)