Приложение N 3
> к Административному регламенту,
> утвержденному Приказом
> Минэкономразвития России
> от 07.10.2011 N 556
Образец
_______________________________________________ (указывается наименование структурного подразделения Росимущества или территориального органа Росимущества в соответствующем субъекте Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении выписки и (или) обобщенной информации из реестра федерального имущества выписку-документ, содержащий обобщенную информацию Прошу предоставить ---------------------------------------------------- (указывается требуемый результат предоставления государственной услуги) из реестра федерального имущества, в отношении следующих объектов: 1) ____________________________________________________________________ характеристики объекта федерального имущества, позволяющие его однозначно определить __________________________________________________________________________; (реестровый номер федерального имущества, наименование, адресные ориентиры, кадастровый номер) 2) ... Анкета заявителя:
N | Заявитель |
1 | Ф.И.О. физического лица-полное наименование юридического лица |
2 | ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)-документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО |
3 | адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)- |
юридический и фактический адрес | |
4 | Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
5 | Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата) |
6 | СНИЛС |
7 | Контактные данные (номера контактных телефонов, адрес электронной почты) |
Выписку-документ, содержащий обобщенную информацию ---------------------------------------------------------- из реестра (указывается требуемый результат предоставления государственной услуги) федерального имущества, прошу предоставить почтовым отправлением по адресу: (указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично) __________________________________________________________________________- почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением отправлением в форме электронного документа по адресу электронной почты: _____________________________________________________-при личном обращении. адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа готовности результатов государственной услуги прошу сообщить О --------------------------------------------------------------------- (указывается способ направления информационного сообщения в случае получения результатов услуги лично) почтовым отправлением по адресу: _______________________________________-по почтовый адрес для направления информационного сообщения электронной почте по адресу: _____________________________________________- адрес электронной почты для направления информационного сообщения факсимильным сообщением на номер: (___)________________-по телефону: номер факса (___)_________________. номер телефона Приложение: на ___ л. в 1 экз. ________________________ _____________________________ дата направления запроса подпись заявителя или его уполномоченного представителя