Приложение 4. ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ДЕЙСТВИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ, И ИХ ФОРМЫ

Дата поступления

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

Согласие на указание сведений об авторе в заявлении о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы

Заявка N ___________________________________________________

(указывается при наличии регистрационного номера заявки)

на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы

Название: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указывается в соответствии с графой 1 заявления о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы)

Правообладатель (и) (заявитель (и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подтверждаю согласие на указание обо мне, как авторе, следующих сведений в графе 5А заявления на государственную регистрацию данной топологии интегральной микросхемы

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Дата рождения: число:

месяц:

год:

Гражданство:

Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект.

Место постоянного жительства, включая указание страны:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

Подпись автора:

Подпись должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов.

Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати.

Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и даты подписания заявления.)