Приложение 15. ТРЕБОВАНИЯ К ДОКУМЕНТАМ, СОДЕРЖАЩИМСЯ В ЗАЯВКЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОВАРНОГО ЗНАКА, ЗНАКА ОБСЛУЖИВАНИЯ, КОЛЛЕКТИВНОГО ЗНАКА, И ПРИЛАГАЕМЫМ К НЕЙ ДОКУМЕНТАМ И ИХ ФОРМЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,

Российская Федерация

ХОДАТАЙСТВО

о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины

N заявки:

Дата подачи:

Товарный знак или его краткое описание:

(указывается, если заявителю неизвестен регистрационный номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств)

Заявитель (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и полный адрес места жительства индивидуального предпринимателя, название страны):

Телефон(ы) (с кодом страны)

Телефакс(ы) (с кодом страны)

Представитель:

Адрес для переписки:

Плательщик (указывается полное имя или наименование)

Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:

Для иностранного юридического лица

ИНН:

КПП:

КИО (если имеется):

КПП (если имеется)

Для российского физического лица:

ИНН:

СНИЛС:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Для иностранного физического лица:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины

за _____________________________________________________________________________

(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах)

средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):

в размере _________ руб. по платежному документу N ______ от ________.

Указанная сумма ранее была уплачена

по заявке N _____________________

по патенту N ________________

по свидетельству N ______________

по договору N _______________

__________________________________________________________________________

(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца,

наименование места происхождения товара или краткое описание

товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен

при уплате пошлины)

за _____________________________________________________________________________

(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)

Приложение(я) к ходатайству:

Кол-во листов

Кол-во экз.

Копия документа, подтверждающего уплату пошлины N

от

(представляется по инициативе заявителя)

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись

(Подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи)