Приложение N 15
> к Требованиям к документам, содержащимся
> в заявке на государственную регистрацию
> товарного знака, знака обслуживания,
> коллективного знака, и прилагаемым
> к ней документам и их формам
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
> О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ
> УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПОШЛИНЫ
|
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
|
ВХОДЯЩИЙ N
|
|||||||
|
(заполняется Федеральной службой
|
по интеллектуальной собственности)
|
|||||||
|
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
|
||||||||
|
ХОДАТАЙСТВО
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины
|
||||||||
|
N заявки:
|
Дата подачи:
|
|||||||
|
Товарный знак или его краткое описание:
(указывается, если заявителю неизвестен регистрационный номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств)
|
||||||||
|
Заявитель (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и полный адрес места жительства индивидуального предпринимателя, название страны):
|
||||||||
|
Телефон(ы) (с кодом страны)
|
Телефакс(ы) (с кодом страны)
|
|||||||
|
Представитель:
|
||||||||
|
Адрес для переписки:
|
||||||||
|
Плательщик (указывается полное имя или наименование)
Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины:
|
||||||||
|
Для российского юридического лица:
|
Для иностранного юридического лица
|
|||||||
|
ИНН:
КПП:
|
КИО (если имеется):
КПП (если имеется)
|
|||||||
|
Для российского физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
Для иностранного физического лица:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
|||||||
|
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины
за _____________________________________________________________________________
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах)
средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):
в размере _________ руб. по платежному документу N ______ от ________.
Указанная сумма ранее была уплачена
|
||||||||
|
по заявке N _____________________
|
по патенту N ________________
|
|||||||
|
по свидетельству N ______________
|
по договору N _______________
|
|||||||
|
__________________________________________________________________________
|
||||||||
|
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца,
наименование места происхождения товара или краткое описание
товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен
при уплате пошлины)
|
||||||||
|
за _____________________________________________________________________________
(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)
|
||||||||
|
Приложение(я) к ходатайству:
|
Кол-во листов
|
Кол-во экз.
|
||||||
|
Копия документа, подтверждающего уплату пошлины N
|
||||||||
|
от
|
(представляется по инициативе заявителя)
|
|||||||
|
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
|
||||||||
|
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
|
||||||||
|
Подпись
|
||||||||
|
(Подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи)
|
||||||||