Приложение N 3
> к Требованиям к документам, содержащимся
> в заявке на государственную регистрацию
> товарного знака, знака обслуживания,
> коллективного знака, и прилагаемым
> к ней документам и их формам
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
> ОБ ИЗМЕНЕНИИ В ЗАЯВКЕ НАИМЕНОВАНИЯ (ИМЕНИ) ИЛИ МЕСТА
> НАХОЖДЕНИЯ (МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА) ЗАЯВИТЕЛЯ
|
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
|
ВХОДЯЩИЙ N
|
||||||||||||
|
(заполняется Федеральной службой
|
по интеллектуальной собственности)
|
||||||||||||
|
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
|
|||||||||||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении в заявке на товарный знак наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя
|
|||||||||||||
|
N заявки:
|
Дата подачи:
|
||||||||||||
|
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и полный адрес места жительства индивидуального предпринимателя, название страны):
|
|||||||||||||
|
Телефон(ы) (с кодом страны)
|
Телефакс(ы) (с кодом страны)
|
||||||||||||
|
Представитель:
|
|||||||||||||
|
Прошу изменить в заявке на товарный знак следующие сведения о заявителе:
|
|||||||||||||
|
имя или наименование заявителя
|
|||||||||||||
|
место жительства или место нахождения заявителя
|
|||||||||||||
|
адрес для переписки
|
(другие виды изменений)
|
||||||||||||
|
Основания для изменения заявителя: (указать какие)
|
|||||||||||||
|
Новый заявитель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, полный адрес места нахождения юридического лица или места жительства, (согласно учредительному документу) название страны):
|
|||||||||||||
|
ОГРН:
|
ОГРНИП:
|
ИНН:
|
КПП
|
||||||||||
|
КОД страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен):
|
|||||||||||||
|
Телефон(ы) (с кодом страны)
|
Телефакс(ы) (с кодом страны)
|
||||||||||||
|
Представитель:
|
|||||||||||||
|
Адрес для переписки:
|
|||||||||||||
|
Уплачена пошлина по п. 2.32 приложения к Положению о пошлинах.
|
|||||||||||||
|
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
|
|||||||||||||
|
Для российского юридического лица:
|
Для иностранного юридического лица
|
||||||||||||
|
ИНН:
КПП:
Для российского физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
|
КИО (если имеется):
КПП (если имеется):
Для иностранного физического лица:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
||||||||||||
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
|||||||||||||
|
Приложение(я) к заявлению:
|
Кол-во листов
|
Кол-во экз.
|
|||||||||||
|
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по
|
|||||||||||||
|
инициативе заявителя)
|
|||||||||||||
|
листы для продолжения
|
|||||||||||||
|
выписка из Единого государственного реестра юридических лиц
|
|||||||||||||
|
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных
|
|||||||||||||
|
предпринимателей
|
|||||||||||||
|
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
|
|||||||||||||
|
данных заявителя
|
|||||||||||||
|
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
|
|||||||||||||
|
данных представителя:
|
|||||||||||||
|
не являющегося патентным поверенным
|
|||||||||||||
|
являющегося патентным поверенным
|
|||||||||||||
|
другие документы (указать):
|
|||||||||||||
|
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
|
|||||||||||||
|
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
|
|||||||||||||
|
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
|
|||||||||||||
|
Подпись
|
|||||||||||||
|
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)
|
|||||||||||||
|
"см. продолжение на дополнительном листе"
|