Форма

Утверждена
> приказом Минэкономразвития России
> от 29 сентября 2016 г. N 617

 В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка): ┌─┐ │ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" ┌─┐ │ │ согласно части 12 статьи 6 
 
 
Форма 
   
 В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка): ┌─┐ │ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" ┌─┐ │ │ согласно части 12 статьи 6 
 
 
Форма 
   
 В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка): ┌─┐ │ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" ┌─┐ │ │ согласно части 12 статьи 6 
 
 
Форма 
   
 В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка): ┌─┐ │ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" ┌─┐ │ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" по специализации: (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ изобретения и полезные модели └─┘ ┌─┐ │ │ промышленные образцы └─┘ ┌─┐ │ │ товарные знаки и знаки обслуживания └─┘ ┌─┐ │ │ наименования мест происхождения товаров └─┘ ┌─┐ │ │ программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии └─┘ интегральных микросхем О себе сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________ ___________________________________________________________________________ 2. Гражданство ____________________________________________________________ 3. Дата рождения __________________________________________________________ 4. Адрес места жительства _________________________________________________ 5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________ ___________________________________________________________________________ 6. Опыт практической работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление об аттестации в качестве патентного поверенного 
 
 
 
 
Период работы
 
Содержание работы (с указанием предприятия, организации, учреждения и его местонахождения)
 
Документы, подтверждающие опыт работы
 
 
 
начало
 
окончание
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

(при необходимости продолжение на отдельном листе) 7. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ Наименование работодателя _____________________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ Осуществление самостоятельной деятельности └─┘ 8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием субъекта Российской Федерации _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Телефон (с указанием кода города) _________________________________________ Факс (с указанием кода города) ____________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________ Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) _____________________________________________________________ 9. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается вид документа, номер, когда и кем выдан) 10. Идентификаторы: СНИЛС _____________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ 11. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные (далее - плата за аттестацию). Плательщик ________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный 
 
 
Форма 
   
 В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка): ┌─┐ │ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" ┌─┐ │ │ согласно части 12 статьи 6 
 
 
Форма 
   
 В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка): ┌─┐ │ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" ┌─┐ │ │ согласно части 12 статьи 6 
 
 
Форма 
   
 В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка): ┌─┐ │ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" ┌─┐ │ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" по специализации: (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ изобретения и полезные модели └─┘ ┌─┐ │ │ промышленные образцы └─┘ ┌─┐ │ │ товарные знаки и знаки обслуживания └─┘ ┌─┐ │ │ наименования мест происхождения товаров └─┘ ┌─┐ │ │ программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии └─┘ интегральных микросхем О себе сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________ ___________________________________________________________________________ 2. Гражданство ____________________________________________________________ 3. Дата рождения __________________________________________________________ 4. Адрес места жительства _________________________________________________ 5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________ ___________________________________________________________________________ 6. Опыт практической работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление об аттестации в качестве патентного поверенного 
 
 
 
 
Период работы
 
Содержание работы (с указанием предприятия, организации, учреждения и его местонахождения)
 
Документы, подтверждающие опыт работы
 
 
 
начало
 
окончание
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(при необходимости продолжение на отдельном листе) 7. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ Наименование работодателя _____________________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ Осуществление самостоятельной деятельности └─┘ 8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием субъекта Российской Федерации _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Телефон (с указанием кода города) _________________________________________ Факс (с указанием кода города) ____________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________ Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) _____________________________________________________________ 9. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается вид документа, номер, когда и кем выдан) 10. Идентификаторы: СНИЛС _____________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ 11. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные (далее - плата за аттестацию). Плательщик ________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный 
 
 
Форма 
   
 В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка): ┌─┐ │ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" ┌─┐ │ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" по специализации: (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ изобретения и полезные модели └─┘ ┌─┐ │ │ промышленные образцы └─┘ ┌─┐ │ │ товарные знаки и знаки обслуживания └─┘ ┌─┐ │ │ наименования мест происхождения товаров └─┘ ┌─┐ │ │ программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии └─┘ интегральных микросхем О себе сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________ ___________________________________________________________________________ 2. Гражданство ____________________________________________________________ 3. Дата рождения __________________________________________________________ 4. Адрес места жительства _________________________________________________ 5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________ ___________________________________________________________________________ 6. Опыт практической работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление об аттестации в качестве патентного поверенного 
 
 
 
Период работы
 
Содержание работы (с указанием предприятия, организации, учреждения и его местонахождения)
 
Документы, подтверждающие опыт работы
 
 
 
начало
 
окончание
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(при необходимости продолжение на отдельном листе) 7. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ Наименование работодателя _____________________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ Осуществление самостоятельной деятельности └─┘ 8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием субъекта Российской Федерации _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Телефон (с указанием кода города) _________________________________________ Факс (с указанием кода города) ____________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________ Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) _____________________________________________________________ 9. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается вид документа, номер, когда и кем выдан) 10. Идентификаторы: СНИЛС _____________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ 11. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные (далее - плата за аттестацию). Плательщик ________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный 
 
 
Форма 
   
 В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка): ┌─┐ │ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" ┌─┐ │ │ согласно части 12 статьи 6 
 
 
Форма 
   
 В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка): ┌─┐ │ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" ┌─┐ │ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" по специализации: (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ изобретения и полезные модели └─┘ ┌─┐ │ │ промышленные образцы └─┘ ┌─┐ │ │ товарные знаки и знаки обслуживания └─┘ ┌─┐ │ │ наименования мест происхождения товаров └─┘ ┌─┐ │ │ программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии └─┘ интегральных микросхем О себе сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________ ___________________________________________________________________________ 2. Гражданство ____________________________________________________________ 3. Дата рождения __________________________________________________________ 4. Адрес места жительства _________________________________________________ 5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________ ___________________________________________________________________________ 6. Опыт практической работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление об аттестации в качестве патентного поверенного 
 
 
 
 
Период работы
 
Содержание работы (с указанием предприятия, организации, учреждения и его местонахождения)
 
Документы, подтверждающие опыт работы
 
 
 
начало
 
окончание
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(при необходимости продолжение на отдельном листе) 7. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ Наименование работодателя _____________________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ Осуществление самостоятельной деятельности └─┘ 8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием субъекта Российской Федерации _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Телефон (с указанием кода города) _________________________________________ Факс (с указанием кода города) ____________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________ Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) _____________________________________________________________ 9. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается вид документа, номер, когда и кем выдан) 10. Идентификаторы: СНИЛС _____________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ 11. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные (далее - плата за аттестацию). Плательщик ________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный 
 
 
Форма 
   
 В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление об аттестации в качестве патентного поверенного Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка): ┌─┐ │ │ согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" ┌─┐ │ │ согласно части 12 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. └─┘ N 316-ФЗ "О патентных поверенных" по специализации: (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ изобретения и полезные модели └─┘ ┌─┐ │ │ промышленные образцы └─┘ ┌─┐ │ │ товарные знаки и знаки обслуживания └─┘ ┌─┐ │ │ наименования мест происхождения товаров └─┘ ┌─┐ │ │ программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии └─┘ интегральных микросхем О себе сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________ ___________________________________________________________________________ 2. Гражданство ____________________________________________________________ 3. Дата рождения __________________________________________________________ 4. Адрес места жительства _________________________________________________ 5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил) ___________ ___________________________________________________________________________ 6. Опыт практической работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со специализацией, применительно к которой подано заявление об аттестации в качестве патентного поверенного 
 
 
 
Период работы
 
Содержание работы (с указанием предприятия, организации, учреждения и его местонахождения)
 
Документы, подтверждающие опыт работы
 
 
 
начало
 
окончание
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(при необходимости продолжение на отдельном листе) 7. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ Наименование работодателя _____________________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ Осуществление самостоятельной деятельности └─┘ 8. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием субъекта Российской Федерации _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Телефон (с указанием кода города) _________________________________________ Факс (с указанием кода города) ____________________________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________ Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) _____________________________________________________________ 9. Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается вид документа, номер, когда и кем выдан) 10. Идентификаторы: СНИЛС _____________________________________________________________________ ИНН _______________________________________________________________________ 11. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные (далее - плата за аттестацию). Плательщик ________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах" (зарегистрирован в Минюсте России 25 декабря 2012 г., регистрационный N 26329); для юридического лица: основной государственный регистрационный номер или иной идентификатор, предусмотренный указанным приказом Казначейства России) Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, 4196; N 49, ст. 6409; N 52, ст. 6974; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, 4243). Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении. Приложение: 1. Копия диплома о высшем образовании на ___ л. 2. Копия трудовой книжки на ___ л. 3. Копии документов, подтверждающих не менее чем четырехлетний опыт работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии со специализацией, применительно к которой выражается желание быть аттестованным и зарегистрированным в качестве патентного поверенного, на ___ л. 4. Документ, подтверждающий внесение платы за аттестацию, на ___ л. (представляется по инициативе заявителя) Подпись _______________________________________________________________ (расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) лица, подписавшего заявление) Дата __________