617
29.09.16
Утверждена
> приказом Минэкономразвития России
> от 29 сентября 2016 г. N 617
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление патентного поверенного о регистрации в Реестре патентных поверенных Российской Федерации Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации и выдать свидетельство патентного поверенного Российской Федерации. О себе сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________ ___________________________________________________________________________ 2. Гражданство ________________________________________________________ 3. Адрес места жительства _____________________________________________ 4. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием субъекта Российской Федерации _____________________________________________ Телефон (при наличии; с указанием кода города) ________________________ Факс (при наличии; с указанием кода города) ___________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________ Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) _____________________________________________________________ 5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ Наименование работодателя _________________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ Осуществление самостоятельной деятельности └─┘ 6. Языки, на которых осуществляется переписка _________________________ ___________________________________________________________________________ Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу свидетельства патентного поверенного Российской Федерации. Плательщик ____________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренныйВ Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление патентного поверенного о регистрации в Реестре патентных поверенных Российской Федерации Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации и выдать свидетельство патентного поверенного Российской Федерации. О себе сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________ ___________________________________________________________________________ 2. Гражданство ________________________________________________________ 3. Адрес места жительства _____________________________________________ 4. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием субъекта Российской Федерации _____________________________________________ Телефон (при наличии; с указанием кода города) ________________________ Факс (при наличии; с указанием кода города) ___________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________ Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) _____________________________________________________________ 5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ Наименование работодателя _________________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ Осуществление самостоятельной деятельности └─┘ 6. Языки, на которых осуществляется переписка _________________________ ___________________________________________________________________________ Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу свидетельства патентного поверенного Российской Федерации. Плательщик ____________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренныйВ Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление патентного поверенного о регистрации в Реестре патентных поверенных Российской Федерации Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации и выдать свидетельство патентного поверенного Российской Федерации. О себе сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________ ___________________________________________________________________________ 2. Гражданство ________________________________________________________ 3. Адрес места жительства _____________________________________________ 4. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием субъекта Российской Федерации _____________________________________________ Телефон (при наличии; с указанием кода города) ________________________ Факс (при наличии; с указанием кода города) ___________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________ Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) _____________________________________________________________ 5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ Наименование работодателя _________________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ Осуществление самостоятельной деятельности └─┘ 6. Языки, на которых осуществляется переписка _________________________ ___________________________________________________________________________ Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу свидетельства патентного поверенного Российской Федерации. Плательщик ____________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренныйВ Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 от _______________________________ __________________________________ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства) Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата) Заявление патентного поверенного о регистрации в Реестре патентных поверенных Российской Федерации Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации и выдать свидетельство патентного поверенного Российской Федерации. О себе сообщаю следующее: 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________ ___________________________________________________________________________ 2. Гражданство ________________________________________________________ 3. Адрес места жительства _____________________________________________ 4. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием субъекта Российской Федерации _____________________________________________ Телефон (при наличии; с указанием кода города) ________________________ Факс (при наличии; с указанием кода города) ___________________________ Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________ Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) _____________________________________________________________ 5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка) ┌─┐ │ │ Наименование работодателя _________________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ Осуществление самостоятельной деятельности └─┘ 6. Языки, на которых осуществляется переписка _________________________ ___________________________________________________________________________ Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу свидетельства патентного поверенного Российской Федерации. Плательщик ____________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах"; для юридического лица: основной государственный регистрационный номер или иной идентификатор, предусмотренный указанным приказом Казначейства России) Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении. Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу свидетельства патентного поверенного Российской Федерации, на ___ л. (представляется по инициативе заявителя) Подпись _______________________________________________________ (расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) лица, подписавшего заявление) Дата __________