Приложение 1. ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ, ПОДАЧИ И РАССМОТРЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ СОВЕРШЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ДЕЙСТВИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРОМЫШЛЕННЫХ ОБРАЗЦОВ, И ИХ ФОРМЫ

Приложение N 1
> к Правилам

┌──────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────┐ │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │ ВХОДЯЩИЙ N │ │ (дата │ │ │ │ регистрации) │ │ │ │ оригиналов │ │ │ │документов заявки │ │ │ ├──────────────────┴────────────────┬─────────┴───────────────────────────┤ │ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес, │ │ │имя или наименование адресата) │ │ ЗАЯВЛЕНИЕ │ │ │ о выдаче патента на промышленный │ │ │ образец │Телефон: Факс: Электронная почта:│ │ ├─────────────────────────────────────┤ │ │ В Федеральную службу по │ │ │ интеллектуальной собственности │ │ │ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, │ │ │ г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995, │ │ │ Российская Федерация │ ├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤ │(54) НАЗВАНИЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┤ │(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее - │ИДЕНТИФИКАТОРЫ │ │при наличии) физического лица или наименование │ЗАЯВИТЕЛЯ │ │юридического лица (согласно учредительному │ │ │документу), место жительства или место нахождения, │ОГРН _____________ │ │название страны и почтовый индекс) │КПП ______________ │ │┌─┐ │ │ ││ │ промышленный образец создан за счет средств │ИНН ______________ │ │└─┘ федерального бюджета │СНИЛС ____________ │ │ Заявитель является: │ДОКУМЕНТ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │(серия, номер) │ │ │ │ государственным │ │ муниципальным │__________________ │ │ └─┘ заказчиком └─┘ заказчиком │ │ │ │КОД страны │ │ исполнитель работ ___________________________ │ │ │ (наименование) │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ │ исполнителем работ │ │ по государственному │ │ │ └─┘ └─┘ контракту │ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ по муниципальному │ │ │ └─┘ контракту │ │ │ заказчик работ __________________________ │ │ │ (наименование) │ │ │ │ │ │ Контракт от _____________ N ____________ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │ │(лицо, назначенное заявителем своим представителем ││ │ патентный │ │для ведения дел по получению патента от его имени в │└─┘ поверенный │ │Федеральной службе по интеллектуальной собственности │┌─┐ │ │или являющееся таковым в силу закона) ││ │ представитель │ │ │└─┘ по доверенности│ │ │┌─┐ │ │ ││ │ представитель │ │ │└─┘ по закону │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │Телефон: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Адрес │Факс: │ │ │ │ │ │Электронная почта: │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Срок представительства │Регистрационный │ │(если к заявлению приложена доверенность, срок может │номер патентного │ │не указываться) │поверенного _______│ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │(72) Автор (фамилия, имя, отчество (последнее - при │Адрес места │ │наличии) │жительства, │ │ │включающий │ │ │официальное │ │ │наименование │ │ │страны и ее код │ ├─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ ││ │ Я (мы) ______________________________________________________________│ │└─┘ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │ │ │ │Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации │ │сведений о выдаче патента │ │ │ │Подпись(и) автора(ов) │ │ │ │┌─┐ │ ││ │ Просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается │ │└─┘ (отмечается при подаче заявки в электронном виде) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────┤ │ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ: │Количество│Количество│ │ │ листов в │ экз. │ │ │ экз. │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ описание промышленного образца │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ комплект изображений изделия │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ чертеж(и) общего вида изделия (изделий) │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ конфекционная карта │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия документа, подтверждающего уплату │ │ │ │└─┘ патентной пошлины (пошлин) (представляется │ │ │ │по собственной инициативе заявителя) │ │ │ │(наименование документа) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ ходатайство о предоставлении права на │ │ │ ││ │ освобождение от уплаты патентной пошлины или │ │ │ │└─┘ на уплату этой пошлины в уменьшенном размере │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ копия первой заявки (при испрашивании │ │ │ │└─┘ конвенционного приоритета) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ перевод заявки на русский язык │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ доверенность │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ просьба автора(ов) не упоминать его (их) при │ │ │ │└─┘ публикации │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ другой документ (указать наименование │ │ │ │└─┘ документа) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ │ │ │ ││ │ дополнительные листы к настоящему заявлению │ │ │ │└─┘ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼──────────┤ │┌─┐ копия документов заявки (описание, комплект │ │ │ ││ │ изображения изделия(ий), чертеж(и) общего вида │ │ │ │└─┘ изделия) на машиночитаемом носителе │ │ │ │____________________________________ │ │ │ │ (вид носителя) │ │ │ │ │ │ │ │Подтверждаю, что копия документов заявки на │ │ │ │машиночитаемом носителе является точной копией │ │ │ │документов, представленных на бумажном носителе │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴──────────┤ │ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ {заполняется только при испрашивании приоритета │ │более раннего, чем дата подачи заявки) │ │ │ │ Прошу установить приоритет промышленного образца по дате: │ │ │ │ ┌─┐ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции│ │1 │ │ по охране промышленной собственности │ │ └─┘ (пункт 1 статьи 1382 Гражданского кодекса Российской Федерации) │ │ (далее - Кодекс) │ │ ┌─┐ │ │2 │ │ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке │ │ └─┘ (пункт 2 статьи 1381 Кодекса) │ │ ┌─┐ │ │3 │ │ подачи более ранней заявки (пункт 3 статьи 1381 Кодекса) │ │ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │4 │ │ подачи-(приоритета) первоначальной заявки (пункт 4 статьи 1381 │ │ └─┘ Кодекса), из которой выделена настоящая заявка │ ├────────────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┤ │ N заявки │ Дата │Код страны подачи│ │ │ испрашиваемого │(при испрашивании│ │ │ приоритета на │ конвенционного │ │ │ основании │ приоритета) │ │ │ указанной заявки │ │ ├────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤ ├────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤ ├────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤ ├────────────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┤ │┌─┐ ┌─┐ │ ││ │ Уплачена пошлина │ │ по пункту __ приложения к Положению о пошлинах.│ │└─┘ └─┘ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ по пункту __ приложения к Положению о пошлинах.│ │ └─┘ │ │ Сведения о плательщике (указываются фамилия, имя, отчество │ │(последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического │ │лица) │ │ │ │ Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │ │уплату пошлины: │ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │ │ └─┘ ИНН └─┘ ИНН │ │ СНИЛС КПП │ │ КИО │ │ │ │ Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика│ │ _________________________________ │ │(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │ │пошлины, не прилагается к настоящему заявлению) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Заявителю и его представителю известно, что в соответствии с подпунктом 4│ │пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О│ │персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности│ │осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных,│ │указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления│ │государственной услуги. │ │ │ │Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия авторов и других│ │субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их│ │персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной│ │службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением│ │государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9│ │Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". │ │(заполняется только заявителями по российским заявкам) │ │Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том│ │числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах│ │Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет │ │Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подпись │ │ │ │Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или│ │представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи│ │(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного│ │уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии) │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘