Приложение N 13
> к Требованиям к документам,
> содержащимся в заявке
> на государственную регистрацию
> наименования места происхождения
> товара и на предоставление
> исключительного права на такое
> наименование, а также в заявке
> на предоставление исключительного
> права на ранее зарегистрированное
> наименование места происхождения
> товара, или прилагаемым к указанным
> заявкам документам и их формы
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
> О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ,
> ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПОШЛИНЫ
|
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
|
ВХОДЯЩИЙ N
|
|||||||
|
(заполняется Федеральной службой
|
по интеллектуальной собственности)
|
|||||||
|
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
|
||||||||
|
ХОДАТАЙСТВО
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины
|
||||||||
|
N заявки:
|
Дата подачи:
|
|||||||
|
Наименование места происхождения товара:
(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств)
|
||||||||
|
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
|
||||||||
|
Телефон(ы) (с кодом страны)
|
Телефакс(ы) (с кодом страны)
|
|||||||
|
Представитель:
|
||||||||
|
Адрес для переписки:
|
||||||||
|
Плательщик (указывается полное имя или наименование)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
|
||||||||
|
Для российского юридического лица:
ИНН:
КПП:
Для российского физического лица:
ИНН:
СНИЛС:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
Для иностранного юридического лица
КИО (если имеется):
КПП (если имеется):
Для иностранного физического лица:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
|||||||
|
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины
за ___________________________________________________________________________,
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее
уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта приложения
к Положению о пошлинах)
средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):
в размере _____ руб. по платежному документу N _____ от ____________.
Указанная сумма ранее была уплачена
|
||||||||
|
по заявке N ___________________
|
по патенту N __________________
|
|||||||
|
по свидетельству N ____________
|
по договору N _________________
|
|||||||
|
_______________________________________________________________________
|
||||||||
|
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)
|
||||||||
|
за __________________________________________________________________________
(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)
|
||||||||
|
Приложение(я) к ходатайству:
|
Количество экз.
|
Количество листов
|
||||||
|
Копия документа, подтверждающего уплату пошлины N
|
||||||||
|
от
|
(представляется по инициативе заявителя)
|
|||||||
|
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
|
||||||||
|
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет.
|
||||||||
|
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.
|
||||||||
|
Подпись
|
||||||||
|
(Подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи)
|
||||||||