Приложение N 2
> к Требованиям к документам,
> содержащимся в заявке
> на государственную регистрацию
> наименования места происхождения
> товара и на предоставление
> исключительного права на такое
> наименование, а также в заявке
> на предоставление исключительного
> права на ранее зарегистрированное
> наименование места происхождения
> товара, или прилагаемым к указанным
> заявкам документам и их формы
ФОРМА ЗАЯВКИ
> НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА НА РАНЕЕ
> ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА
ЗАЯВКА на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное в Российской Федерации наименование места происхождения товара | |||||||||||||||
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ оригиналов документов заявки | (210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N | ВХОДЯЩИЙ N | |||||||||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить исключительное право на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара в Федеральной службе по интеллектуальной собственности | (750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата) | ||||||||||||||
Телефон: | Факс: | Электронная почта: | |||||||||||||
(731) ЗАЯВИТЕЛЬ (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны) | ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ: ОГРН: ОГРНИП: ИНН: КПП: | ||||||||||||||
КОД страны | |||||||||||||||
(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено (назначены) заявителем для ведения дел по предоставлению исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара в Федеральной службе по интеллектуальной собственности | Является | ||||||||||||||
Патентным(и) | |||||||||||||||
поверенным(и) | |||||||||||||||
Иным | |||||||||||||||
представителем | |||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Телефон: | ||||||||||||||
Факс: | |||||||||||||||
Адрес: | |||||||||||||||
Электронная почта: | |||||||||||||||
Срок представительства (заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности) | Регистрационный(е) номер(а) патентного(ых) поверенного(ых) | ||||||||||||||
(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами) | |||||||||||||||
УКАЗАНИЕ ТОВАРА | |||||||||||||||
ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА | |||||||||||||||
МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА) | |||||||||||||||
Прошу принять во внимание, что заключение о том, что в границах данного | |||||||||||||||
географического объекта заявитель производит товар, обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном реестре наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, исходящий N (место для указания исходящего N), дата выдачи заключения (место для указания даты) получено из (место для указания уполномоченного органа). | |||||||||||||||
Уплачена пошлина по п. | 2.3 | 2.5 приложения к Положению о пошлинах. | |||||||||||||
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица) Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: | |||||||||||||||
Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица | ||||||||||||||
ИНН: КПП: Для российского физического лица: ИНН: СНИЛС: Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: | КИО (если имеется): КПП (если имеется): Для иностранного физического лица: Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: | ||||||||||||||
Перечень прилагаемых документов: | Количество экз. | Количество листов | |||||||||||||
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по | |||||||||||||||
инициативе заявителя) | |||||||||||||||
заключение уполномоченного Правительством Российской | |||||||||||||||
Федерации органа (представляется по инициативе заявителя) | |||||||||||||||
перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке | |||||||||||||||
доверенность, удостоверяющая полномочия представителя | |||||||||||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных | |||||||||||||||
данных заявителя | |||||||||||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных | |||||||||||||||
данных представителя: | |||||||||||||||
не являющегося патентным поверенным | являющегося патентным поверенным | ||||||||||||||
другой документ (указать, какой) | |||||||||||||||
дополнительные листы к настоящему заявлению | |||||||||||||||
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||||||||
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||||||||||
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. | |||||||||||||||
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. | |||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии). | |||||||||||||||
"см. продолжение на дополнительном листе" |