Приложение 1. ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ДЕЙСТВИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ, И ИХ ФОРМЫ

ВХОДЯЩИЙ НОМЕР ВК

_______________________

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ТОПОЛОГИИ в РЕЕСТРЕ

_________________

Дата регистрации:

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ номер заявки

_____________________

Дата поступления: __. ____. 20__

__. ____. 20__

Дата поступления: __. ____. 20__

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

ЗАЯВЛЕНИЕ

о государственной регистрации

топологии интегральной микросхемы

АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (Почтовый индекс, адрес на территории Российской Федерации; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата)

Тел:

Факс:

Адрес электронной почты

Представляя указанные ниже документы, заявитель подтверждает отсутствие в представленном на регистрацию объекте сведений, составляющих государственную тайну, и предоставляет Роспатенту право на воспроизведение материалов, идентифицирующих регистрируемый объект, на бумажном носителе и путем записи на электронном носителе, в том числе записи в память ЭВМ, в целях, необходимых для предоставления государственной услуги.

1. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С РЕГИСТРИРУЕМОЙ ТОПОЛОГИЕЙ

2. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ (И) ОГРН: ___________ ИНН: _________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность: __________ СНИЛС: ___________

(Указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и место жительства (для физического лица) или наименование юридического лица (согласно учредительным документам) и место нахождения (для юридического лица), включая название страны. Данные о месте жительства автора(ов)-заявителя(ей) приводятся в графе 5А)

регистрируемый объект создан за счет средств федерального бюджета

Указанное лицо является:

государственным заказчиком

муниципальным заказчиком,

исполнитель работ:

исполнителем работ по

государственному контракту

муниципальному контракту,

заказчик работ:

Контракт от: __ _____ 20__

N ____________________

Всего правообладателей: ______

(заполняется только в случае создания топологии по государственному или муниципальному контракту)

3. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВА НА РЕГИСТРИРУЕМУЮ ТОПОЛОГИЮ (отметить [X]) (заполняется, если заявитель является юридическим лицом, или состав заявителей не соответствует составу авторов)

заявитель является работодателем автора

передача прав автором или его правопреемником заявителю

передача прав работодателем заявителю

в порядке универсального правопреемства (наследование, реорганизация)

заявитель является автором

__________________________________________

Иное - указать

4. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ТОПОЛОГИИ

Страна: _______________

число

месяц

год

5. АВТОРЫ

Всего авторов:

авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Дата рождения: число:

месяц:

год:

Гражданство:

Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект

Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Дата рождения: число:

месяц:

год:

Гражданство:

Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект

Адрес постоянного места жительства, включая указание страны, номер телефона:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

6. Государственная пошлина

уплачена

не уплачена

СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического лица):

Для физического лица:

для юридического лица

Серия и номер документа, удостоверяющего личность:

ИНН:

КПП:

ИНН:

СНИЛС:

КИО:

7. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ ДОКУМЕНТАХ (отметить ([X])

депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую топологию:

полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых материалов, отображающих каждый слой регистрируемой топологии, в 1 экз.:

послойные топологические чертежи на

л.

сборочный топологический чертеж, включая спецификацию на

л.

фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном носителе)

л.

фотографии на бумаге каждого слоя топологии, зафиксированной в интегральной микросхеме

л.

машиночитаемый носитель

реферат

на

л. в 2 экз.

иные материалы:

на

л. в 1 экз.

дополнение к заявлению

на

л. в 1 экз.

доверенность(и)

на

л.

документ(ы) об уплате государственной пошлины (представляется по инициативе заявителя)

на

л. в 1 экз.

документ, подтверждающий наличие оснований для освобождения от уплаты государственной пошлины, либо для уменьшения ее размера, либо для отсрочки ее уплаты

на

л. в 1 экз.

ходатайство(а)

на

л. в 1 экз.

иные документы (указать наименование документа)

на

л. в 1 экз.

8. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ (телефон, адрес электронной почты и другие):

9. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель настоящим подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

10. ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) (ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ(ЕЙ)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, и скрепляется печатью юридического лица при наличии печати.

Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и указана дата подписания заявления.

Правообладатели - физические лица подтверждают согласие с обработкой указанных в данном заявлении персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект)