Приложение 11. ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ДЕЙСТВИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ, И ИХ ФОРМЫ

Дата поступления									В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)
Заявление о возврате государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины (плательщика - физического лица)
Плательщик (Указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) плательщика пошлины)
Дата рождения
Данные документа, удостоверяющего личность:										серия:	N
Кем выдан:
Дата выдачи:
Адрес регистрации места жительства (включая индекс) _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Прошу перечислить мне сумму уплаченной государственной пошлины в размере ______ руб. по платежному документу N ____________ от _________
связи с:					отказом от подачи заявки (обращения);
					неправильной уплатой;			с излишней уплатой
					получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки
по			заявке N ________________					свидетельству N ________________
Наименование действия, за которое была уплачена пошлина
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _______________________________ Банк получателя ____________________________________________________________ (полное наименование банка)

__________________________________________________________________________

Адрес банка ________________________________________________________________

Корреспондентский счет _____________________________________________________

БИК ______________________________________________________________________

ИНН ______________________________ КПП ___________________________________

Расчетный счет _____________________________________________________________

Получатель _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение к ходатайству:

Количество экземпляров

платежный документ N

от

Другие документы (указать наименование документа):

Мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

Подпись

Подпись и Ф.И. О. плательщика, дата подписи