Приложение 12. ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ДЕЙСТВИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ, И ИХ ФОРМЫ

Дата поступления

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,

Российская Федерация

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

Заявление

о возврате государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины

(плательщика - физического лица)

Плательщик (Указывается полное наименование юридического лица - плательщика пошлины)

Место нахождения:

ОГРН:

Адрес для переписки (включая индекс):

Прошу перечислить уплаченные средства (государственную пошлину) в размере ______ руб. по платежному документу N ____________ от _________

в связи с:

отказом от подачи заявки (обращения);

неправильной уплатой;

с излишней уплатой

получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки

по

заявке N ________________

свидетельству N ________________

Наименование действия, за которое была уплачена государственная пошлина:

Банк плательщика

Банковские реквизиты Плательщика:

ИК:

ИНН:

КПП:

Счет:

Р-счет:

КБК:

ОКТМО:

Получатель:

Приложение к заявлению:

Количество экземпляров

платежный документ N

от

другие документы (указать наименование документа):

Мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

Подпись

Подпись и Ф.И.О. руководителя

дата подписи

Подпись

Подпись и Ф.И.О. главного бухгалтера

дата подписи

(Подписи удостоверяются печатью при наличии печати)