Приложение 13. ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ДЕЙСТВИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ, И ИХ ФОРМЫ

Приложение N 13
к Правилам составления документов,
являющихся основанием для осуществления
юридически значимых действий
по государственной регистрации
топологии интегральной
микросхемы, и их формам

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАЧЕТЕ СУММЫ УПЛАЧЕННОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОШЛИНЫ

Дата поступления

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,

Российская Федерация

ЗАЯВЛЕНИЕ

о зачете суммы уплаченной государственной пошлины или излишне уплаченной суммы государственной пошлины

Заявка N

на государственную регистрацию Топологии интегральной

микросхемы название: ________________________________________________________

 (В соответствии с графой 1 заявления)

Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), наименование (согласно учредительным документам), место жительства или место нахождения) _______

__________________________________________________________________________

Плательщик (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование)

___________________________________________________________________________

Прошу зачесть средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму

пошлины) по

заявке

свидетельству N _____________________________________

 (указать номер, по которому есть излишне уплаченная сумма пошлины)

в размере ___________ руб. по платежному документу N _____________ от ____________

за _________________________________________________________________________

(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)

в качестве пошлины по заявке N ________________________________________________

 (указывается, если он известен заявителю)

за ________________________________________________________________________,

(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта статьи 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации)

уплата которой допустима на дату подачи ходатайства.

Адрес для переписки:

Приложение к заявлению:

Количество экземпляров

Количество страниц

Оригинал (копия) платежного документа

от

Нужное подчеркнуть

Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в заявлении

Мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Подписи

(От имени юридического лица ходатайство подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов и указана дата подписания ходатайства)