Приложение 15. ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ДЕЙСТВИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ, И ИХ ФОРМЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой

по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации топологии

интегральной микросхемы

Свидетельство N:

Дата государственной регистрации:

Правообладатель(и) (Указывается парное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или места жительства, название страны):

Телефон(ы) (с кодом страны)

Адрес электронной почты:

Представитель:

Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы

Название:

Уплачена государственная пошлина согласно подпункту 7 пункта 1 статьи 333.30

Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:

ИНН:

КПП:

Для российского физического лица:

ИНН:

Для иностранного юридического лица

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для иностранного физического лица:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

СНИЛС:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:

(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)

Приложение(я) к заявлению:

Количество экземпляров

Количество страниц

документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

(представляется по инициативе заявителя)

документ, подтверждающий согласие на обработку персональных

данных заявителя

документ, подтверждающий согласие на обработку персональных

данных представителя:

не являющегося патентным поверенным

являющегося

патентным

другие документы (указать):

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель настоящим подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов и указана дата подписания заявления)